The fields with the red border are required.

Vragenlijst bijnieren    
Instructies:    
Zet bij iedere stelling het cijfer dat er het beste bij past in de kolom hieronder.    
0 = Nooit / zelden      
1 = Soms /  een beetje      
2 = Gemiddeld in optreden en intensiteit      
3 = Intens /  ernstig of veelvuldig      
In de blauwe vakken kunt u een datum en/of tekst schrijven.
De cijfers kunt u noteren door gewoon te typen of te kiezen met de muis.
   
   
           
Datum van vandaag:      
Naam:      
Emailadres:      
           
Ik heb me niet goed gevoeld sinds   toen (beschrijf gebeurtenis als er één was)    
     
   
   
   
           
Factoren die invloed gehad hebben    
Vraag nr. Verleden Heden      
1
Ik heb lange periodes van stress gehad die mijn welzijn aangetast hebben.
2
Ik heb één of meer stressvolle gebeurtenissen gehad die mijn welzijn aangetast hebben.
3
Ik heb mezelf tot uitputting gedreven.
4
Ik doe gedurende langere perioden overwerk, waardoor weinig vrije tijd en ontspanning.
5
Ik heb langdurige, ernstige of terugkerende luchtweginfecties gehad.
6
Ik heb lange tijd steroïden gebruikt of intensieve therapie met steroïden (corticosteroïden) ondergaan.
7
Ik heb de neiging om in gewicht aan te komen, in het bijzonder ronde taille (reservebandje).
8
Ik heb een geschiedenis van alcoholisme en/of drugsgebruik.
9
Ik heb overgevoeligheden voor stoffen in de omgeving.
10
Ik heb diabetes (type II).
11
Ik lijd aan het Posttraumatisch Stress Syndroom.
12
Ik lijd aan anorexia. *
13
Ik heb één of meer andere chronische aandoeningen of ziekten.
Totaal Punten      
Totaal >0      
           
Sleutelsignalen en symptomen    
Vraag nr. Verleden Heden      
1
Mijn vermogen om stress en druk op te vangen is afgenomen.
2
Ik ben minder productief op mijn werk.
3
Het lijkt alsof mijn denkprocessen minder goed zijn geworden. Ik kan niet zo helder denken als vroeger.
4
Mijn denken is verward als ik haast heb of onder druk sta.
5
Ik heb de neiging om emotionele situaties te ontlopen.
6
Ik heb de neiging om, onder druk, te trillen of nerveus te zijn.
7
Ik heb last van nerveuze maagklachten als ik gespannen ben.
8
Ik heb veel onverklaarbare angsten/zorgen.
9
Mijn libido is aanzienlijk minder dan het was.
10
Ik word licht in mijn hoofd of duizelig wanneer ik snel opsta uit een zittende of liggende positie.
11
Ik heb het gevoel (bijna) flauw te vallen.
12
Ik ben chronisch moe; een vermoeidheid die normaal gesproken niet door slaap verlicht wordt . *
13
Ik voel me de meeste tijd niet lekker.
14
Ik merk dat mijn enkels soms gezwollen zijn - de zwelling is 's avonds erger.
15
Ik moet na momenten van psychische of emotionele druk/stress meestal gaan liggen of rusten.
16
Mijn spieren voelen soms zwakker aan dan zou moeten.
17
Mijn handen en benen worden rusteloos - ik ervaar onnodige bewegingen van mijn lichaam.
18
Ik ben allergisch geworden of heb in toenemende mate en ernst last van allergische reacties.
19
Als ik over mijn huid kras dan blijft er, gedurende een minuut of langer, een witte lijn zichtbaar.
20
Er zijn kleine, onregelmatige donkerbruine vlekjes op mijn voorhoofd, gezicht, nek en schouders gekomen.
21
Ik voel mezelf soms in het geheel zwak. *
22
Ik heb onverklaarbare en veelvuldige hoofdpijnen.
23
Ik heb het regelmatig koud.
24
Ik heb een afgenomen tolerantie voor kou. *
25
Ik heb lage bloeddruk. *
26
Ik word vaak hongerig, verward, beverig of raak enigszins verlamd onder druk.
27
Ik ben afgevallen zonder oorzaak, terwijl ik me heel moe en lusteloos voel.
28
Ik heb gevoelens van hopeloosheid en radeloosheid.
29
Ik heb een afgenomen tolerantievermogen. Mensen irriteren me meer.
30
De lymfklieren in mijn nek zijn regelmatig gezwollen.
31
Ik ben misselijk of ik moet overgeven zonder duidelijke reden. *
Totaal Punten      
Totaal >0      
           
Energiepatronen    
Vraag nr. Verleden Heden      
1
Ik moet mezelf vaak forceren om door te gaan. Alles lijkt een zware klus.
2
Ik word snel moe.
3
Ik heb 's ochtends moeite met opstaan (ik word niet echt wakker voor ongeveer 10.00 uur).
4
Ik heb soms ineens geen energie meer.
5
Ik voel me soms veel beter en volledig wakker na het middagmaal.
6
Ik heb na de middag vaak een dip tussen 15.00 en 17.00 uur.
7
Ik krijg gebrek aan energie, word humeurig of mistig in mijn hoofd wanneer ik niet regelmatig eet.
8
Ik voel me normaal gesproken het beste na 16.00 uur.
9
Ik ben vaak moe om 21.00 - 22.00 uur, maar ga toch niet naar bed.
10
Ik vind het fijn om lang uit te slapen.
11
Mijn beste, meest verfrissende slaap komt tussen 07.00 - 09.00 uur.
12
Ik doe vaak 's avonds laat mijn beste werk (vroeg in de morgen).
13
Als ik niet tegen 23.00 uur naar bed ga, krijg ik een tweede energiegolf rond 23.00 uur die ongeveer tot 01.00 - 02.00 duurt.
Totaal Punten      
Totaal >0      
           
Gebeurtenissen die vaak voorkomen    
Vraag nr. Verleden Heden      
1
Ik hoest of vat kou en dat duurt enkele weken.
2
Ik heb regelmatig of terugkerend bronchitis, longontsteking of andere luchtweginfecties.
3
Ik krijg twee of meer keren per jaar astma, verkoudheden en andere aandoeningen van de luchtwegen.
4
Ik krijg regelmatig last van huiduitslag, dermatitis of andere huidaandoeningen.
5
Ik heb reumatoïde artritis.
6
Ik ben allergisch voor verschillende stoffen in het milieu.
7
Ik heb veel overgevoeligheden voor chemische stoffen.
8
Ik heb het chronische vermoeidheidssyndroom.
9
Ik krijg, zonder duidelijke oorzaak, pijn in de spieren van mijn bovenrug en lage nek.
10
Ik krijg pijn in de spieren aan de zijkant van mijn hals.
11
Ik heb last van slapeloosheid of heb moeite met slapen.
12
Ik heb fibromyalgie.
13
Ik lijd aan astma.
14
Ik lijd aan hooikoorts.
15
Ik lijd aan zenuwinzinkingen.
16
Mijn allergieën zijn erger geworden (ernstiger, vaker voorkomend en meer verschillend).
17
De vetkussentjes in de palmen van mijn handen en/of vingertoppen zijn vaak rood.
18
Ik heb sneller kneuzingen dan vroeger.
19
Ik heb een gevoelige plek in mijn rug naast mijn wervelkolom onderaan mijn ribbenkast, wanneer je erop drukt.
20
Ik heb een zwelling  onder mijn ogen als ik opsta, die weer weg gaat als ik een paar uur op ben.
Totaal Punten      
1ste Totaal >0      
De volgende twee vragen zijn alleen voor vrouwen    
21
Ik heb een toename van symptomen van PMS (PreMenstrueel Syndroom) zoals krampen, opgeblazenheid, humeurigheid, geïrriteerdheid, emotionele instabiliteit, hoofdpijn, vermoeidheid en/of intolerantie voor mijn menstruatie (er hoeven er maar een paar aanwezig te zijn).
22
Mijn menstruaties zijn meestal hevig, maar vaak stoppen ze (bijna) op de vierde dag om weer een beetje te beginnen op dag vijf of zes.
Totaal Punten      
2de Totaal >0      
Totaal >0      
           
Voedingspatronen    
Vraag nr. Verleden Heden      
1
Ik heb koffie of een ander stimulerend middel nodig om 's morgens op gang te kunnen komen.
2
Ik heb vaak sterke behoefte aan vet eten en voel me beter met voedingsmiddelen die veel vet bevatten.
3
Ik gebruik voedingsmiddelen die veel vet bevatten om mezelf aan te drijven.
4
Ik gebruik voedingsmiddelen die veel vet bevatten en cafeïnehoudende dranken (koffie, cola, chocola) om mezelf aan de gang te krijgen.
5
Ik heb vaak sterke behoefte aan zout en/of voedingsmiddelen die veel zout bevatten. Ik houd van zoute voedingsmiddelen.
6
Ik voel me slechter wanneer ik voedingsmiddelen eet die veel kalium bevatten (zoals bananen, vijgen, rauwe aardappels), in het bijzonder wanneer ik die 's ochtends eet.
7
Ik heb sterke behoefte aan voedingsmiddelen die veel eiwit bevatten (vlees, kazen).
8
Ik heb sterke behoefte aan zoete voedingsmiddelen (cakes, gebak, donuts, gedroogd fruit, snoepjes of desserts).
9
Ik voel me slechter als ik een maaltijd oversla.
Totaal Punten      
Totaal >0      
           
Factoren die de situatie verergeren    
Vraag nr. Verleden Heden      
1
Ik heb constant stress in mijn leven of op mijn werk.
2
Ik heb geen regelmatige eetgewoonten en ik plan mijn maaltijden slecht.
3
Mijn relaties, thuis en op mijn werk, zijn ongelukkig.
4
Ik sport niet regelmatig.
5
Ik eet veel fruit.
6
Er komen niet genoeg plezierige activiteiten voor in mijn leven.
7
Ik heb weinig controle over hoe ik mijn tijd doorbreng.
8
Ik beperk mijn zoutinname.
9
Ik heb tandvlees- en/of tandontstekingen of abcessen.
10
Ik eet op onregelmatige tijden.
Totaal Punten      
Totaal >0      
           
Verzachtende factoren    
Vraag nr. Verleden Heden      
1
Ik voel me bijna meteen beter als een stresssituatie eenmaal opgelost is.
2
Regelmatige maaltijden verminderen de ernst van mijn symptomen.
3
Ik voel me vaak beter nadat ik een avondje met vrienden heb doorgebracht.
4
Ik voel me vaak beter als ik ga liggen.
5
Andere factoren waardoor je je beter voelt:
Totaal Punten      
Totaal >0      
           
           
         
         
Op het tabblad 'Puntentelling' kunt u de resultaten zien (respectievelijk voor 'man' of 'vrouw') en kunt u evt. de resterende vragen invullen.
Totaal aantal beantwoorde vragen Totaal aantal antwoorden   Puntentotaal Totaal aantal punten
Naam van het onderdeel Verleden Heden   Naam van het onderdeel Verleden Heden
Sleutelsignalen en symptomen
Aantal vragen = 31
  Sleutelsignalen en symptomen
Totaal aantal punten = max 93
Energiepatronen
Aantal vragen = 13
  Energiepatronen
Totaal aantal punten = max 39
Gebeurtenissen die vaak voorkomen
Aantal vragen = 20 (man)
  Gebeurtenissen die vaak voorkomen
Totaal aantal punten = max 60 (man)
Voedingspatronen
aantal vragen = 9
  Voedingspatronen
Totaal aantal punten = max 27
Factoren die de situatie verergeren
Aantal vragen = 10
  Factoren die de situatie verergeren
Totaal aantal punten = max 30
Verzachtende factoren
Aantal vragen = 4
  Verzachtende factoren
Totaal aantal punten = max 12
 
             
Totaal aantal vragen     Mogelijk puntentotaal 261  
             
Mate van bijnieruitputting bij aantal antwoorden:   Mate van bijnieruitputting bij aantal punten:
Sprake van bijnieruitputting indien totaal aantal antwoorden >26   Niet tot lichte mate 0 - 40  
Onwaarschijnlijk bijnieruitputting indien totaal aantal antwoorden <20   Milde graad 44 - 87  
        Matig vermoeide bijnieren 88 - 130  
        Ernstige bijnieruitputting > 130  
Indexering bijnieruitputting:         
  Verleden Heden        
       
       
totaal punten /  totaal antwoorden        
             
geen 0 - 0,9          
mild 1,0 - 1,6     Nog meer symptomen, die mogelijk NU aanwezig zijn:
middelmatig 1,7 - 2,3     De gebieden op mijn lichaam die hieronder genoemd worden zijn blauwig zwart van kleur:
ernstig > 2,4    
        De binnenkant van mijn lippen, mond.
Totaal van de vragen met asterisk (*) van het heden   Vagina
Ik lijd aan anorexia. *     Rondom tepels
Ik ben chronisch moe; een vermoeidheid die normaal gesproken niet door slaap verlicht wordt . *     Ik heb regelmatig onverklaarbare diarree
Ik voel mezelf soms in het geheel zwak. *     Mijn huid rondom de beenachtige gebieden, in de vouwen in mijn huid, van littekens en de vouwen van mijn gewrichten worden steeds donkerder.
Ik heb een afgenomen tolerantie voor kou. *     Ik heb licht gekleurde stukjes op mijn huid waar de huid zijn normale kleur verloren heeft.
Ik heb lage bloeddruk. *     Ik raak gemakkelijk uitgedroogd.
Ik ben misselijk of ik moet overgeven zonder duidelijke reden. *     Ik heb momenten dat ik flauw dreig te vallen.
Totaal     Aantal 'JA'  
         
         
         
         
         
Totaal aantal beantwoorde vragen Totaal aantal antwoorden   Puntentotaal Totaal aantal punten
Naam van het onderdeel Verleden Heden   Naam van het onderdeel Verleden Heden
Sleutelsignalen en symptomen
Aantal vragen = 31
  Sleutelsignalen en symptomen
Totaal aantal punten = max 93
Energiepatronen
Aantal vragen = 13
  Energiepatronen
Totaal aantal punten = max 39
Gebeurtenissen die vaak voorkomen
Aantal vragen =  22 (vrouw)
  Gebeurtenissen die vaak voorkomen
Totaal aantal punten = max 66 (vrouw)
Voedingspatronen
aantal vragen = 9
  Voedingspatronen
Totaal aantal punten = max 27
Factoren die de situatie verergeren
Aantal vragen = 10
  Factoren die de situatie verergeren
Totaal aantal punten = max 30
Verzachtende factoren
Aantal vragen = 4
  Verzachtende factoren
Totaal aantal punten = max 12
Totaal aantal antwoorden:   Totaal aantal punten:
             
Totaal aantal vragen     Mogelijk puntentotaal (zie pag. 89) 267  
             
Mate van bijnieruitputting bij aantal antwoorden:   Mate van bijnieruitputting bij aantal punten:
Sprake van bijnieruitputting indien totaal aantal antwoorden >26   Niet tot lichte mate 0 - 40  
Onwaarschijnlijk bijnieruitputting indien totaal aantal antwoorden <20   Milde graad 45 - 88  
        Matig vermoeide bijnieren 89 - 132  
        Ernstige bijnieruitputting > 132  
Indexering bijnieruitputting:        
  Verleden Heden        
       
       
totaal punten /  totaal antwoorden        
             
geen 0 - 0,9          
mild 1,0 - 1,6     Nog meer symptomen, die mogelijk NU aanwezig zijn:
middelmatig 1,7 - 2,3     De gebieden op mijn lichaam die hieronder genoemd worden zijn blauwig zwart van kleur:
ernstig > 2,4    
        De binnenkant van mijn lippen, mond.
Totaal van de vragen met asterisk (*) van het heden   Vagina
Ik lijd aan anorexia. *     Rondom tepels
Ik ben chronisch moe; een vermoeidheid die normaal gesproken niet door slaap verlicht wordt . *     Ik heb regelmatig onverklaarbare diarree
Ik voel mezelf soms in het geheel zwak. *     Mijn huid rondom de beenachtige gebieden, in de vouwen in mijn huid, van littekens en de vouwen van mijn gewrichten worden steeds donkerder.
Ik heb een afgenomen tolerantie voor kou. *     Ik heb licht gekleurde stukjes op mijn huid waar de huid zijn normale kleur verloren heeft.
Ik heb lage bloeddruk. *     Ik raak gemakkelijk uitgedroogd.
Ik ben misselijk of ik moet overgeven zonder duidelijke reden. *     Ik heb momenten dat ik flauw dreig te vallen.
Totaal     Aantal 'JA'