The fields with the red border are required.

Klachtenregistratielijst voor de verteringsenergie
Symptomen Indien van toepassing
Sloom, zwaar gevoel in het hele lichaam, armen, benen en/of hoofd waar/onwaar
Nooit
 Soms
Meestal
Wattig gevoel in het hoofd 
Nooit
 Soms
Meestal
Verlies van eetlust 
Nooit
 Soms
Meestal
Drang naar zoetigheid of koolhydraatrijk voedsel (brood, rijst, pasta, crackers) vooral in de middag
Nooit
 Soms
Meestal
Vol, opgeblazen gevoel in de bovenbuik 
Nooit
 Soms
Meestal
Brijachtige ontlasting, eventueel met onverteerde voedselresten
Nooit
 Soms
Meestal
Bindweefselzwakte zoals bij spataderen, snel blauwe plekken, bloedpuntjes op de huid, zwakke banden van knieën, enkels en bekken, baarmoederverzakking, blaasverzakking, striae 
Nooit
 Soms
Meestal
Slappe spieren (weinig kracht) met name van bovenarmen en dijen
Nooit
 Soms
Meestal
Vermoeidheid erger aan het eind van de (mid)dag en na inspanning
Nooit
 Soms
Meestal
Vermoeidheid minder na een beetje eten, erger na een grote maaltijd
Nooit
 Soms
Meestal
Opgezwollen lymfeklieren
Nooit
 Soms
Meestal
Bloedarmoede
Nooit
 Soms
Meestal
Gezwollen, bloedend en pijnlijk tandvlees 
Nooit
 Soms
Meestal
Piekeren, malende gedachten, veel plannen en ideeën in het hoofd
Nooit
 Soms
Meestal
Totaal
Meestal
Soms
Nooit
naam
geboortedatum
emailadres
Verteringsenergie
Reserve-energie 1
Reserve-energie 2
Leverpatroon 1
Leverpatroon 2
Leverpatroon 3
Klachtenregistratielijst voor de reserve-energie
1. Rustgevende reserve-energie
Symptomen Indien van toepassing
Zwakke onderrug waar/onwaar
Nooit
 Soms
Meestal
Onregelmatige of geen menstruatie
Nooit
 Soms
Meestal
Sterke zoutbehoefte 
Nooit
 Soms
Meestal
Warme handpalmen en voetzolen 
Nooit
 Soms
Meestal
Nachtzweten
Nooit
 Soms
Meestal
Lichte koorts, koortsachtig gevoel vooral in de namiddag
Nooit
 Soms
Meestal
Flushes, opvliegers, gevoel van hitte van binnen
Nooit
 Soms
Meestal
Onrustig, snel angstig, nerveus, snel geïrriteerd
Nooit
 Soms
Meestal
Slapeloosheid: vroeg in de ochtend wakker rond 4-5 uur
Nooit
 Soms
Meestal
Slechte concentratie en korte termijngeheugen
Nooit
 Soms
Meestal
Oorsuizing (lage toon), doofheid, gevoelig voor geluid
Nooit
 Soms
Meestal
Duizeligheid 
Nooit
 Soms
Meestal
Droge mond en keel 
Nooit
 Soms
Meestal
Licht rode tong met geen of een dun beslag
Nooit
 Soms
Meestal
Osteoporose, artrose
Nooit
 Soms
Meestal
Totaal
Meestal
Soms
Nooit
Klachtenregistratielijst voor de reserve-energie
2. Activerende reserve-energie
Symptomen Indien van toepassing
Koude, pijnlijke onderrug en/of onderbuik  waar/onwaar
Nooit
 Soms
Meestal
Klachten verergeren door kou en vermoeidheid en verbeteren door warmte, massage en yoga 
Nooit
 Soms
Meestal
In en in koud (tot op het bot koud)
Nooit
 Soms
Meestal
Koude, slappe knieën/benen 
Nooit
 Soms
Meestal
Onregelmatige menstruatie (vooral te laat, weinig bloedverlies)
Nooit
 Soms
Meestal
Onvruchtbaarheid / impotentie / libidoverlies 
Nooit
 Soms
Meestal
Vaak en veel plassen of juist heel weinig plassen 
Nooit
 Soms
Meestal
Vocht vasthouden over het hele lichaam 
Nooit
 Soms
Meestal
Weinig tot geen dorstgevoel 
Nooit
 Soms
Meestal
Kortademigheid / ademtekort zonder of bij lichte inspanning / astma  
Nooit
 Soms
Meestal
Doofheid
Nooit
 Soms
Meestal
Chronische diarree of slappe ontlasting, geurloos 
Nooit
 Soms
Meestal
Bleke of paarse dikke tong evt. met dun wit beslag 
Nooit
 Soms
Meestal
Trage schildklierfunctie 
Nooit
 Soms
Meestal
Overgewicht ondanks weinig eten
Nooit
 Soms
Meestal
Totaal
Meestal
Soms
Nooit
Klachtenregistratielijst voor de leverpatronen
1. Uitgeputte lever
Symptomen Indien van toepassing
Droge, vermoeide (rode) ogen  waar/onwaar
Nooit
 Soms
Meestal
Droge keel / mond, behoefte aan kleine hoeveelheden drinken
Nooit
 Soms
Meestal
Hoofdpijn + duizelig (vooral in de namiddag) 
Nooit
 Soms
Meestal
Lichte koorts of rode wangen in de namiddag / avond 
Nooit
 Soms
Meestal
Slecht en wazig zien / vlekken zien 
Nooit
 Soms
Meestal
Bleke, droge, scheurende nagels 
Nooit
 Soms
Meestal
Oorsuizen (hoge toon) met daarbij duizeligheid
Nooit
 Soms
Meestal
Opvliegers of plotselinge zweetaanval in gezicht + hals
Nooit
 Soms
Meestal
Slapeloosheid: wakker of onrustig tussen 1.00 en 3.00 uur
Nooit
 Soms
Meestal
Hete voeten/handpalmen 
Nooit
 Soms
Meestal
Lichte seizoens-allergie (hooikoorts) 
Nooit
 Soms
Meestal
Chronische ontstekingen van ogen / mond(aften) / sinussen / geslachtsorganen 
Nooit
 Soms
Meestal
Nerveus / snel geïrriteerd / onrustig 
Nooit
 Soms
Meestal
Droge harde ontlasting (keutels, obstipatie) met name bij onrust, te weinig drinken en te weinig vet 
Nooit
 Soms
Meestal
Slecht verdragen van scherpe specerijen / koffie / alcohol
Nooit
 Soms
Meestal
Totaal
Meestal
Soms
Nooit
Klachtenregistratielijst voor de leverpatronen
2. Leverstagnatie
Symptomen Indien van toepassing
s Morgens moeilijk op gang komen (vermoeid) waar/onwaar
Nooit
 Soms
Meestal
Stramme, stijve pijnlijke spieren in schouders / heupen: beter bij beweging
Nooit
 Soms
Meestal
Bittere smaak in de mond
Nooit
 Soms
Meestal
Misselijkheid 
Nooit
 Soms
Meestal
Prop in de keel, beter bij ontspanning 
Nooit
 Soms
Meestal
Drukkende, stuwende pijn in de rechterzij (Ieverstreek) of liezen
Nooit
 Soms
Meestal
Obstipatie (verstopping) in weekend / op vakantie / bij frustratie
Nooit
 Soms
Meestal
Verstopping: wel aandrang, niet kunnen ontlasten 
Nooit
 Soms
Meestal
PMS (onregelmatige, pijnlijke menstruatie, gespannen borsten, lange cyclus, veel of weinig bloedverlies met veel stolsels)
Nooit
 Soms
Meestal
Pijnlijk, zwaar (prop )gevoel in de buik 
Nooit
 Soms
Meestal
Slecht verdragen van vet voedsel (chocola, worst, kaas, noten e.d.) en/of gebakken of gefrituurd voedsel 
Nooit
 Soms
Meestal
Vetbulten / gezwelletjes / knobbels/ cysten / vleesboom / endometriose
Nooit
 Soms
Meestal
Borstknobbels (goedaardige)
Nooit
 Soms
Meestal
Eierstokcystes (PCOS)
Nooit
 Soms
Meestal
Wisselende stemmingen
Nooit
 Soms
Meestal
Totaal
Meestal
Soms
Nooit
Klachtenregistratielijst voor de leverpatronen
3. Leverhitte
Symptomen Indien van toepassing
Rood, branderig gelaat / tong / huid logen waar/onwaar Nooit Soms Meestal
Nooit
 Soms
Meestal
Rode, vurige huiduitslag (eczeem) 
Nooit
 Soms
Meestal
Bittere / zure smaak in de mond / gal in de mond 
Nooit
 Soms
Meestal
Hoofdpijn (barstend, kloppend) rond ogen en bij slapen of migraine
Nooit
 Soms
Meestal
Opvliegers of plotselinge heftige zweetaanval over het hele lichaam
Nooit
 Soms
Meestal
Brandend maagzuur / branderige, zure oprispingen 
Nooit
 Soms
Meestal
Verstopping met branderige, droge ontlasting 
Nooit
 Soms
Meestal
Oorsuizing, harde hoge toon / doofheid 
Nooit
 Soms
Meestal
Schreeuwen / woede aanvallen / 'laaiend' 
Nooit
 Soms
Meestal
Heftige hooikoorts 
Nooit
 Soms
Meestal
Acute ontstekingen van de ogen / huid / mond (aften) / sinussen / geslachtsorganen 
Nooit
 Soms
Meestal
Slecht verdragen van rood vlees /  scherpe specerijen /  kruiden /  koffie / histaminerijke voedingsmiddelen (o.a. oude kaas, zuurkool, tomaat, salami, wijn, tonijn) 
Nooit
 Soms
Meestal
Rode, warme, opgezette, pijnlijke gewrichten met stekende / scherpe /  verspringende pijn 
Nooit
 Soms
Meestal
Zonneallergie, warmte-intolerantie 
Nooit
 Soms
Meestal
Restless legs (onrustige benen/wiebelbenen)
Nooit
 Soms
Meestal
Totaal
Meestal
Soms
Nooit