Topmenu

Ayurwell

Hoofdmenu

Intake formulier

Onderstaand intake formulier wordt door AyurWell gebruikt tijdens de anamnese. U mag het formulier vooraf reeds invullen en uitprinten of naar AyurWell versturen. Dit is niet verplicht. Tijdens het intake gesprek zal het hele formulier met u ingevuld en besproken worden.

Voornamen + Achternaam
Straatnaam en huisnummer
Postcode en Plaats
Telefoonnummer
E-mail:
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Beroep
Leef-/woonsituatie (Houd ‘Ctrl’ of ‘Cmd’ ingedrukt om meerder opties te selecteren):
Sport/hobbies
Medicatie die u nu gebruikt:
Huisarts/Specialist:
Telefoonnumer huisarts/specialist:
Zorgverzekeraar :

Uw klachten

 

Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Bent u voor deze klacht nog ergens anders in behandeling (geweest)?
Zo ja, bij wie bent u in behandeling (geweest)?
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? (Houd ‘Ctrl’ of ‘Cmd’ ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Andere vorm van regelmaat of patroon:
Welke omstandigheden geven verbetering? (Houd ‘Ctrl’ of ‘Cmd’ ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Indien anders hier omschrijven welke omstandigheden (ook) verbetering geven:
Welke omstandigheden verergeren uw klacht? (Houd ‘Ctrl’ of ‘Cmd’ ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Indien anders hier omschrijven welke omstandigheden uw klachten verergeren:
UW VOEDINGSPATROON
Hoe vaak eet u? keer per dag
Op welke tijden eet u gewoonlijk? (Houd ‘Ctrl’ ingedrukt om meerder opties te selecteren)
Zorgt u voor variatie in uw voeding?
Hoeveel koppen/glazen drinkt u per dag? koffie
thee
water
frisdrank
alcoholhoudende drank
melk
Heeft u vaak dorst?
Snoept u?
Heeft u voedingsallergie?
Van welke smaak houdt u? pittig
zoet
bitter
zuur
hartig
Rookt u?
OVERIGE ZAKEN
Heeft u ooit een ongeluk gehad? Zo ja, kort de lichamelijke en/of geestelijke gevolgen beschrijven.
Hebt u operaties ondergaan? Waaraan en wanneer?
Heeft u een chronische ziekte, handicap of beperking? Zo ja, deze kort beschrijven
Is er sprake van erfelijke problematiek? Zo ja, deze kort beschrijven.
Wilt u hieronder aanvinken welke punten op u van toepassing zijn. De linker kolom is voor oude klachten, de rechter voor recente klachten.
ALGEMEEN
oud recent omschrijving
hoofdpijn:

waar in het hoofd?

om

uur
gewichtsverandering:
vermoeidheid:
allergie
opgezette klieren
MAAG/DARMEN
oud recent omschrijving
darmontsteking
verstopping
diarree
opgezette buik
misselijkheid
winderigheid
buikpijn/krampen
maagzuur
bloed bij ontlasting
overig:
LUCHTWEGEN
oud recent omschrijving
chronisch hoesten
chronisch verkouden
astma
keelpijn/-ontstekingen
ontstekingen bijholtes
oorsuizen
SPIEREN/GEWRICHTEN/BOTTEN
oud recent omschrijving
lage rugpijn
nekpijn
tintelingen/uitstraling
gewrichtspijnen
spierpijnen/krampen
bewegingsbeperkingen
botontkalking aan de ruggenwervel
HART EN BLOEDVATEN
oud recent omschrijving
aderverkalking
pijn/beklemmend gevoel op de borst
hartkloppingen
koude handen/voeten
spataders
vocht vasthouden
HUID
oud recent omschrijving
eczeem/uitslag
snel blauwe plekken
jeuk
URINEWEGEN
oud recent omschrijving
pijn bij het plassen
prostaatklachten
blaasontsteking
verandering urine
GESTELDHEID
oud recent omschrijving
zenuwachtigheid
depressies
concentratiezwakte
angst
veel piekeren
besluiteloos
geïrriteerd
opvliegers
overig:
VROUW
Zwanger
Leeftijd eerste menstruatie
oud recent omschrijving
pijnlijke menstruatie
onregelmatige menstruatie
langdurige menstruatie
premenstrueel syndroom